terça-feira, 19 de janeiro de 2010

O Paradigma do Para-queda

Medicina baseada em evidências é definida como a utilização da melhor evidência corrente na tomada de decisões médicas. Melhor evidência corrente às vezes não são estudos de alta qualidade científica, pois estes não estão presentes em várias circunstâncias clínicas. Muitas vezes não há um grandes ensaio clínico randomizado para uma certa decisão terapêutica, ou um grande estudo de coorte para resolver uma questão prognóstica. Desta forma, cabe à medicina baseada em evidências identificar circunstâncias onde se justifica tomar condutas clínicas mesmo sem a evidência ideal. Mas como saber que circunstâncias são estas?
Há duas circunstância gerais que se aplicam neste caso: plausibilidade extrema ou gravidade extrema. O primeiro caso ocorre quando a situação é tão plausível que se torna anti-ético exigir que a conduta seja condicionada à realização de um ensaio clínico. Não precisamos randomizar indivíduos que pulam de um avião para uso de para-queda ou placebo para saber que a terapia do para-queda reduz a mortalidade. Daí o paradigma do para-queda, que tem vários exemplos médicos: uso de diurético no edema agudo de pulmão, troca de valvas cardíacas defeituosas, correções de cardiopatia congênita grave, implante de marca-passo no bloqueio átrio-ventricular total. Estas são situação são de plausibilidade extrema, aplicadas corretamente, a despeito da inexistância de ensaios clínicos. Há outas situações, as de gravidade extrema. Por exemplo, choque cardiogênico decorrente de embolia pulmonar. A terapia trombolítica fica indicada, pela situação da gravidade extrema, ou seja, é tão alta a mortalidade, que se determina uma terapia mesmo sem um ensaio clínico randomizado.

O problema é que são inúmeras as situações onde se adota uma terapia na ausência de evidências e na ausência de situações que impliquem em gravidade extrema ou plausibilidade extrema: uso de ezetimibe para redução do colesterol; uso de terapia de reposição hormonal para redução de eventos cardiovasculares; uso de rimonabant para perda de peso; preferir novos anti-hipertensivos sem comprovação de benefício clínico, em detrimento de anti-hipertensivos mais antigos com benefício comprovado; e assim por diante. São múltiplos os exemplos. E aí entra a pressão da indústria farmacêutica, a qual convence grande parte da comunidade médica a adotar condutas sem evidências, porém lucrativas em vários sentidos.

Medicina baseada em evidências não é ser inflexível e só adotar condutas plenamente validadas. Cabe ao médico separar as situações onde é necessário mais flexibilidade e situações onde as evidência ideais devem ser aguardadas pacientemente. Aí entra a experiência clínica que não é a antítese da evidência, mas sim um requisito importante na tomada de decisão.

Por fim, medicina baseada em evidências não é um purismo científico feito para agradar acadêmicos. É a utilização do conhecimento médico em benefício do paciente em primeiro lugar.

4 comentários:

  1. Excelente explicação Luis. De maneira inusitada, o seu blog me trouxe novamente o entusiasmo de estudar a medicina. Aquela medicina que é esquecida muitas vezes pelos seus praticantes. Comprei algumas fontes e estou me deliciando. Este conhecimento é útil não só para os médicos assistencialistas, mas também para aqueles que desenham investigações visando um mínimo de aplicabilidade no cotidiano desta bela profissão. Todos ganham com isso. Menos os que não merecem.

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  2. Simpatiso com sua didática e maneira de escrever. Parabéns!

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  3. Luis Cláudio,

    Eu, obviamente, concordo com seus comentários. Fica apenas a resposta para aqueles que sugerem que os defensores da medicina baseada em evidências (MBE) deviam ser os sujeitos dos testes randomizados com para-queda. A medicina baseada em evidência é capaz de definir as vantagens do para quedas, nem tudo que fazemos é baseado em ensaios clínicos, até porque eles nem sempre são possíveis.

    MBE é sobre usarmos as melhores evidencias possíveis, então de cara temos opinião de especialistas (todos são unânimes sobre os benefícios do para-quedas), e é também possível fazer estudos de coorte e caso-controle analisando quem pulou de para-queda ou sem ou vendo como estavam aqueles que morreram e os que sobreviveram.

    É preciso desmitificar que sempre teremos ensaios clínicos para nos apoiar, e devemos entender os diferentes estudos e a qualidade dos dados fornecidos por eles. Por fim entendemos que não é porque não termos ensaios clínicos sobre determinado assunto que estamos no escuro e dependendo apenas de nossa intuição.

    att,
    Felipe Magalhãe

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  4. Paradigmas sendo quebrados: http://g1.globo.com/mundo/noticia/2016/07/americano-e-o-primeiro-saltar-de-7620-metros-sem-paraquedas.html

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